Nombre y Apellidos *

Domicilio *

Localidad *

Código Postal *

Provincia *

NIF *

Fecha de Nacimiento *

Sexo Indicar Hombre Mujer

Teléfono *

e-mail *

Marca de la Bicicleta *

Modelo de la Bicicleta *

Fecha de Compra de la Bicicleta *

Valor de la Bicicleta (entre 500€ y 5.000€) *

Número de serie (será necesario para la contratación de la póliza)

INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LA GARANTÍA DE ROBO

Si el Asegurado declara tener CANDADO DE SEGURIDAD pero NO HOMOLOGADO, el ROBO SOLO TENDRÁ COBERTURA en los siguientes supuestos:

1)-DENTRO DEL DOMICILIO HABITUAL O VIVIENDA SECUNDARIA, siempre que éste se encuentre cerrado con llave y con las protecciones de seguridad habituales totalmente operativas.

2)-ROBO EN RUTA: Cuando la bicicleta, en el supuesto de ser única, se encuentre sujeta a un objeto fijo mediante un candado de seguridad, o en el supuesto de ser varias bicicletas, se encuentren sujetas entre sí mediante un candado de seguridad.

*Definición en ruta = circulando fuera de casco urbano. -

Si el Asegurado declara CANDADO HOMOLOGADO además de lo anterior se cubre:

1)-ROBO EN COBERTIZO, GARAJE O DEPENDENCIA EXTERIOR DE LA VIVIENDA.

2)-ROBO EN TRASTERO COMUNAL

3)-ROBO FUERA DEL DOMICILIO HABITUAL El candado deberá estar sujeto al cuadro de la bici y ésta a un objeto fijo

Tipo de Candado Elegir, tenga en cuenta la advertencia superior Sin candado de seguridad Candado de seguridad no homologado Candado de seguridad homologado por sold secure locks

Cobertura Obligatoria Asistencia en Viaje 37,35€ *

Coberturas Opcionales Daños a la bicicleta por Accidente (depende del valor) Robo de la bicicleta (depende del valor) Defensa y Reclamación de Daños 4,49€ Responsabilidad Civil Cobertura 150.000€ - 5,26€ *

Fecha 22/02/12 *

El hecho de rellenar este formulario y de enviarlo a Mediación y Gestión del Bienestar  S.L Correduría de Seguros supone que el remitente acepta que sus datos sean tratados de manera automatizada y que se incluyan en la base de datos de Mediación y Gestión del Bienestar  S.L Correduría de Seguros, con la finalidad propia de este formulario. Los datos serán cancelados una vez dejen de ser necesarios para la finalidad a la que se destinen. El usuario es el único responsable de la veracidad y de la corrección de los datos enviados a Mediación y Gestión del Bienestar  S.L Correduría de Seguros. De acuerdo con la ley, el remitente podrá acceder a sus datos, rectificarlos y cancelarlos.

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